Trouble de la personnalité borderline

Le trouble de la personnalité borderline1 (TPB), ou trouble de la personnalité limite (TPL), est un trouble de la personnalité caractérisé par une impulsivité majeure et une instabilité marquée des émotions, des relations interpersonnelles et de l’image de soi2.

Le terme anglais borderline (« cas-limite » ou « état-limite ») est issu de l’expression utilisée par le psychiatre américain Charles Hamilton Hugues, en 1884, « the borderland of insanity ».

Les personnes atteintes souffrent fréquemment de dysphorie.

Les relations interpersonnelles sont particulièrement instables et intenses pouvant facilement passer de l’idéalisation à la dévalorisation de l’autre. Les modalités défensives permettant de décharger l’angoisse ressentie comprennent : réactions impulsives voire agressives, troubles alimentaires, comportements et sexualité à risque, conduites addictives, voire dans les cas les plus extrêmes automutilation ou tentatives de suicide. Ces comportements peuvent provoquer par la suite une phase de culpabilité et de honte qui peut engendrer à son tour une nouvelle phase de comportements impulsifs.

Ce concept fut approprié par les différentes hypothèses psychanalytiques dans lesquelles le terme désigne un type frontière entre « l’organisation névrotique » et « l’organisation psychotique ». D’après cette théorie, il reposerait sur l’angoisse de perte d’objet et se traduirait par une insécurité interne constante et des attitudes de mise à l’épreuve de l’entourage incessantes.

Signes et symptômes

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) définit deux comportements principaux liés au trouble de la personnalité borderline : un comportement impulsif, et une instabilité émotionnelle ainsi que dans les relations sociales et sur l’image de soi, spécifiant neuf critères pour démontrer la présence de ces comportements3. Cependant, certains spécialistes trouvent difficile le diagnostic du TPB avec le DSM-IV-TR, car ce trouble mental regroupe une grande variété de comportements4. Pour résoudre ce problème, Marsha Linehan regroupe les symptômes du TPB sous cinq catégories : émotions, comportement, relations interpersonnelles, image de soi, et cognition4.

Émotions

Les individus souffrant de ce trouble de la personnalité ressentent les émotions plus sensiblement, plus profondément et plus longtemps que la normale5. Par exemple, lorsqu’une émotion est déclenchée pendant 12 secondes, elle peut durer plus longtemps chez 20 % des individus souffrant de TPB6. En outre, les émotions chez les individus souffrant de TPB peuvent refaire surface, ou durer plus longtemps et aller beaucoup plus loin6. En conséquence, les individus prennent plus longtemps à se stabiliser émotionnellement après une intense expérience émotionnelle7.

Du point de vue de Marsha Linehan, la sensibilité, l’intensité, et la durée des émotions ressenties chez les individus atteints de TPB peuvent avoir un impact à la fois positif ou négatif7. Ils sont souvent fortement idéalistes, heureux et adorables8. Cependant, ils peuvent se sentir dépassés par leurs émotions négatives, et font l’expérience d’une intense douleur psychologique plutôt que de la tristesse, de la honte et des sentiments d’humiliation plutôt que de l’embarras, de la colère plutôt que de l’ennui, et une peur panique plutôt que de la nervosité8. Ils sont spécifiquement plus sensibles au rejet, à l’isolement et aux sentiments d’échec9. Leurs efforts pour tenter d’échapper ou calmer leurs émotions peuvent mener à un comportement suicidaire et d’automutilation10. Ils sont souvent conscients de l’intensité de leurs réactions émotionnelles négatives et, bien qu’ils ne puissent pas réguler leurs émotions, ils peuvent les cacher complètement7. Cela peut avoir un impact négatif sur les individus souffrant de TPB, car ces émotions avertissent leur entourage de la présence d’une situation problématique, mais ils ne les expriment pas7.

Bien qu’ils puissent ressentir une joie plutôt intense, ils peuvent également souffrir de dysphorie, ou de sentiments de détresse mentale ou émotionnelle. Zanarini et al. reconnaissent quatre catégories de dysphorie typiques à cette condition : émotions très intenses ; destruction ou auto-destruction ; sentiments de trahison ; et sentiments de victimisation11. Parmi ces catégories, un diagnostic du TPB est grandement associé au mélange de trois états spécifiques : 1) sentiment de trahison, 2) sentiment d’une envie de se blesser, et 3) sentiment de n’avoir aucun contrôle11. Bien que les individus souffrant de TPB fassent l’expérience de différents types de dysphorie, l’amplitude de la détresse est un indicateur utile du trouble de la personnalité borderline11.

En plus des émotions intenses, les individus souffrant de TPB font l’expérience d’une humeur très changeante. Bien qu’un changement d’humeur rapide entre déprime et joie soit suggéré, les changements d’humeur surviennent fréquemment entre colère et anxiété, et entre déprime et anxiété12.

Angoisse de séparation

De toutes les expériences difficiles, ce sont les expériences d’abandon, de séparation, de rejet et de mépris qui apparaissent les plus menaçantes pour ces personnes13. Cette menace est telle, qu’elles sont hypersensibles au moindre indice pouvant confirmer leurs craintes et elles sont promptes à conclure que ce qu’elles craignaient est advenu.

Comportement

Les comportements impulsifs sont habituels, dont l’alcoolo-dépendance ou l’abus substantiel, des troubles de l’appétit, des problèmes de libido ou de sexe, ou une agressivité au volant14. Selon Shari Manning, les comportements impulsifs peuvent également impliquer la démission d’un travail, l’abandon des relations sociales ou interpersonnelles, les fugues, le shopping, ou l’automutilation15.

Selon Shari Manning également, les individus souffrant de TPB agissent d’une manière impulsive parce qu’ils recherchent un acte immédiat en réponse à leur souffrance émotionnelle15. Cependant, à long terme, les individus culpabilisent et se sentent honteux d’avoir agi de la sorte15. Toujours à long terme, ils peuvent selon le docteur Manning être hospitalisés, emprisonnés, devenir sans-abri, et tomber dans la pauvreté15. Un cycle est souvent aperçu chez ces individus dans lequel ils ressentent une souffrance émotionnelle, engagent par la suite des actes impulsifs en réponse à cette souffrance, se sentent honteux et culpabilisent à cause de leurs actions, ressentent une souffrance émotionnelle à cause de la honte et de la culpabilité, et engagent un comportement impulsif plus intense en réponse à cette nouvelle souffrance émotionnelle15. Au fur et à mesure du temps, ces comportements impulsifs deviennent automatiques pour répondre à la souffrance émotionnelle15.

Automutilation et suicide

L’automutilation et les tendances suicidaires sont au cœur du critère diagnostique du DSM IV-TR. Guérir ce comportement est difficile16. Le taux de suicide chez les patients souffrant de TPB atteint 8 à 10 pour cent17,18. L’automutilation est répandue, et peut se manifester avec ou sans intentions suicidaires19,20. Les raisons de l’automutilation non-suicidaire diffèrent des tentatives suicidaires10. Les raisons de l’automutilation non-suicidaire incluent l’expression de la colère, l’auto-punition, et la tentative d’oublier la souffrance émotionnelle exprimée sur le moment10. Les tentatives suicidaires, au contraire, s’expriment chez les individus qui n’arrivent plus à supporter leur détresse émotionnelle10. Que ce soit de l’automutilation avec ou sans intention suicidaire, il s’agit d’une réponse aux émotions négatives ressenties10.

L’agression sexuelle peut également être un facteur de suicide chez les adolescents atteints de TPB21.

Relations interpersonnelles

Les individus souffrant de TPB sont particulièrement sensibles à la manière dont les autres agissent à leur égard ; la gentillesse perçue leur fera ressentir une joie et une gratitude intenses, et des agissements perçus comme négatifs leur feront ressentir une tristesse et une colère intenses22. Leurs sentiments vis-à-vis des autres varient du positif au négatif après une déception, une menace ressentie d’avoir perdu quelqu’un, ou une perte perçue d’estime de quelqu’un qu’ils apprécient. Ce phénomène, parfois appelé clivage du moi, exprime une idée perçue de l’autre variant du positif (admiration et amour) au négatif (colère et haine)23. Mélangée aux troubles de l’humeur, cette idéalisation peut poser des problèmes relationnels avec la famille, les amis, les collègues24. L’image de soi peut également et rapidement changer du positif au négatif.

Désirant fortement garder leur intimité, les individus souffrant de TPB se soucient grandement de leurs relations25 et perçoivent généralement le monde comme dangereux ou malveillant22. Le trouble de la personnalité borderline pourrait procéder d’un stress chronique et de conflits dans les relations amoureuses, d’une insatisfaction de son conjoint ou sa conjointe, ou encore de violences. Cependant, ces facteurs sembleraient plutôt liés aux troubles de la personnalité en général26.

Cognition

Les émotions intenses chez les individus souffrant de TPB peuvent rendre difficile l’attention. En d’autres termes, il leur est difficile de se concentrer.27.

Handicap

L’aptitude à exercer un emploi varie fortement selon l’intensité du trouble. Si la plupart des individus souffrant de TPB réussissent à limiter les impacts sur le plan professionnel, d’autres cependant, peuvent éprouver des difficultés à garder leur travail lorsqu’il y a un problème de relation, s’engagent dans des comportements à risque, ou laissent éclater leur colère28.

Maltraitances

Plus de 50 % des personnes souffrant de troubles de la personnalité borderline ont subi des maltraitances psychologiques, sexuelles et/ou physiques29.

Diagnostic

DSM-IV

Le trouble de la personnalité borderline est décrit comme « un schéma envahissant d’instabilité dans les relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects, également marqué par l’impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contextes » (DSM-IV, axe 2). Selon le DSM-IV, il faut au moins cinq des neuf critères présents pendant un laps de temps significatif :

  • efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé ;
  • mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation ;
  • perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi ;
  • impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par exemple : dépenses excessives, sexualité, toxicomanie, alcoolisme, jeu pathologique, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie ou d’anorexie) ;
  • répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilation ;
  • instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (par exemple : dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) ;
  • sentiments chroniques de vide ;
  • colères intenses (rage) et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par exemple : fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées, colère subite et exagérée) ;
  • survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

En somme, le trouble de personnalité limite est principalement caractérisé par :

  • la peur du rejet et de l’abandon ;
  • l’instabilité de l’humeur ;
  • la difficulté à contrôler les pulsions, les actions, les réactions, les actes impulsifs souvent néfastes ;
  • les relations interpersonnelles instables ;
  • une difficulté avec l’intimité ;
  • une dissociation et une méfiance importante en présence de stress.

Selon une étude publiée dans la revue Psychiatry Research, le personnage de fiction d’Anakin Skywalker, futur Dark Vador dans la série cinématographique Star Wars, présente plusieurs symptômes indiquant un trouble de la personnalité limite30. Selon les auteurs de l’étude, cette observation pourrait se révéler utile dans l’enseignement des symptômes de ce trouble, le personnage faisant partie du fond culturel de la plupart des étudiants.

Approche phénoménologique

« Il s’agit de gens, pour la plupart des femmes, qui ont grandi avec le sentiment de ne pas avoir reçu l’attention et l’appui qui leur reviennent. Ils en sont révoltés et ils cherchent des façons de compenser cela dans leurs relations. Ils ont des attentes élevées et, quand leurs besoins sont à nouveau abandonnés, ils y répondent avec de la colère et du désespoir. » (John Gunderson, psychiatre américain spécialiste de la prise en charge des borderline)31.

« Avoir une personnalité borderline n’est pas un drame en soi… car après avoir acquis une bonne conscience de ses vulnérabilités, les traits de personnalité d’hier générateurs de difficultés (trouble relationnel, chaos intense, sentiment de vide, rage, etc.) deviennent des générateurs de potentialités (intelligence émotionnelle, hypersensibilité, passion, authenticité, spontanéité, compassion, etc.). » (Pr Évens Villeneuve, chef du programme de traitement des troubles sévères de personnalité, Institut universitaire en santé mentale de Québec (CA)).

Souvent dans l’anamnèse, une carence affective (exemple : absence du père), une maltraitance, des abus sexuels (pédophilie, viols) mais ce point reste très discuté, notamment face au phénomène des faux souvenirs induits qui peuvent piéger le clinicien. Les éléments suivants, installés à l’adolescence, et de façon prolongée, pourraient évoquer une personnalité borderline mais cela reste à étayer, entre autres au sujet de la démarcation entre normal et pathologique32 :

  • sentiments de vide, d’ennui ;
  • sentiment d’être abandonné (peur irraisonnée de l’abandon) ;
  • dévalorisation ;
  • abus de substances (alcool, stupéfiants) ;
  • automutilations, conduites à risque (par exemple conduire en état d’ébriété, prostitution), tentatives de suicide ;
  • carence narcissique ;
  • difficulté à identifier et à réguler ses émotions (alexithymie, cyclothymie) ;
  • trouble du comportement alimentaire (anorexie, boulimie) ;
  • sexualité chaotique ;
  • insomnie chronique ;
  • tendance à la manipulation.

Imagerie par résonance magnétique

La personnalité limite est difficile à vérifier par IRM pour deux raisons : peu de données ont été compilées à ce jour et le syndrome borderline est souvent diagnostiqué en comorbidité avec d’autres troubles identifiables par IRM. Toutefois, on observe généralement une diminution du lobe frontal, de l’hippocampe et du complexe amygdalien. Il peut être observé un dysfonctionnement de la sérotonine en ce qui a trait à l’impulsivité. Une particularité est également un dysfonctionnement du métabolisme du glucose particulièrement dans le cortex frontal, mais aussi dans d’autres parties du cerveau33.

Comportement social et couple

Les relations humaines de la personne sont souvent très instables. Cela est en rapport avec son image de lui-même troublée. Ainsi, même des liens émotionnels intenses n’empêchent pas que la position vis-à-vis des membres de la famille, d’amis ou de partenaires soudainement tourne d’idéalisation (admiration et amour fort) en dépréciation. Lorsque le patient croit être traité de façon injuste (que cela soit vrai ou non), il réagit souvent violemment et impulsivement, et ne trouve pas d’issue à son univers de reproches vis-à-vis de lui-même et des autres – ou même de haine de soi-même. Beaucoup de gestes des autres sont interprétés faussement ou qualifiés comme hostiles par une sur-interprétation. Ils sont intensément analysés et examinés par rapport à leur contenu de « signaux ». La personne a des difficultés à interpréter justement le comportement des autres. Sa perception de l’autre est très changeante (« constance d’objet insuffisante »). Il existe un rapport entre la peur d’être abandonné et la difficulté de se sentir émotionnellement lié à une personne-clé quand celle-ci est absente (« constance d’objet insuffisante »)[réf. nécessaire]. Cela aboutit à un sentiment d’être abandonné et de n’avoir aucune valeur. Dans ces contextes, il peut y avoir des menaces de suicide ou des tentatives de suicide34.

Diagnostic différentiel

La personnalité borderline est parfois associée à un trouble bipolaire. De brefs épisodes psychotiques (délires) sont possibles mais toujours de façon limitée dans le temps, parfois en rapport avec la consommation de substances toxiques. En aucun cas le trouble borderline n’est une schizophrénie. L’évolution naturelle de ce trouble de la personnalité est l’apparition de symptômes à l’adolescence, et leur régression vers l’âge de 40 ans. Tout l’enjeu de la prise en charge est d’accompagner ces années de « jeune adulte » le mieux possible. Le diagnostic différentiel de la personnalité borderline incluent : haut potentiel, syndrome de stress post-traumatique, schizophrénie, trouble bipolaire, hyperthyroidie, et épilepsie.

Prévalence

La prévalence du TPB dans la population générale est de 0,5 à 5,9 % . Ce trouble est retrouvé chez 10 % des patients suivis en ambulatoire, et 15 à 25 % des patients hospitalisés en service de psychiatrie 35. 40 à 85 % des patients présentant un TPB feront une ou plusieurs tentatives de suicide, et 10 % décéderont par suicide (soit un risque multiplié par 50 par rapport à la population générale) 36. Le trouble de personnalité limite affecte autant les hommes que les femmes dans la population générale 37. En revanche, il existe une surreprésentation des femmes en population clinique, sans doute liée à un meilleur accès aux soins chez celles-ci (tendance plus marquée à consulter ou à chercher de l’aide).

Un effet de boucle rétroactive est constaté car les psychiatres sont habitués à poser ce diagnostic chez des femmes ; en revanche ils ont moins de visibilité sur le nombre d’hommes qui en seraient touchés. Les hommes ont aussi tendance à exprimer leurs malaises psychologiques par des gestes erratiques, impulsifs, ou violents et l’abus de stupéfiants. Leur plus grande difficulté à exprimer des émotions peut provoquer des comportements délictueux en s’apparentant à un trouble de personnalité antisociale, on peut donc les retrouver en institution pénitentiaire, où le TPB a encore moins de chances d’être dépisté[réf. nécessaire].

Traitements

Il n’y a pas de médication associée à ce trouble en tant que tel mais la psychothérapie, et la prise d’antidépresseurs et d’antipsychotiques, sont des moyens qui peuvent aider. Certains endroits offrent donc des groupes d’entraide pour favoriser le traitement du TPB.

La psychothérapie dialectique comportementale

La psychothérapie dialectique comportementale est une approche spécifique au traitement du trouble de l’état limite qui a été développée par Marsha Linehan à l’Université de Washington à Seattle dès les années 1980. La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie41. La philosophie de l’approche de Linehan est basée sur la dialectique de Marx et Hegel. Cette thérapie s’inscrit dans une approche globale de la personne d’un point de vue bio-psycho-social. Et de ce fait, elle est considérée comme un traitement cognitivo-comportemental. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes. Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.

La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d’autrui, en somme d’accepter la réalité telle qu’elle est42.

Les médicaments

Une revue de 2010 de la collaboration Cochrane montre que la sévérité totale du trouble de personnalité borderline n’est significativement affectée par aucun médicament. Il n’y a pas de médicaments qui soient prometteurs pour les symptômes clefs du trouble de personnalité borderline que sont la sensation de vide, la perturbation de l’identité et la sensation d’être abandonné. Cependant, les auteurs ont trouvé que certains médicaments peuvent avoir un effet sur certains symptômes ou les symptômes de certaines pathologies associées43.

L’halopéridol pourrait diminuer les sensations de colère. Le flupentixol pourrait diminuer le risque de passage à l’acte suicidaire43. Parmi les neuroleptiques atypiques, l’aripiprazole pourrait diminuer les problèmes interpersonnels, l’impulsivité, la colère, les symptômes psychotiques de types paranoïdes, la dépression, l’anxiété. L’olanzapine pourrait diminuer l’instabilité, la colère, les symptômes psychotiques de types paranoïdes et l’anxiété, cependant, un placebo avait un plus grand effet sur l’idéation suicidaire que l’olanzapine43. Parmi les thymorégulateurs, le valproate pourrait améliorer la dépression et les problèmes interpersonnels et diminuer la colère. Le topiramate pourrait améliorer les problèmes interpersonnels, l’impulsivité, l’anxiété et serait susceptible de donner une meilleure image de soi. La lamotrigine pourrait diminuer l’impulsivité et la colère. La carbamazépine semble totalement inefficace pour le trouble de la personnalité borderline. Parmi les antidépresseurs, l’amitriptyline pourrait diminuer la dépression ainsi que l’alprazolam mais la miansérine, la fluoxétine, la fluvoxamine, la sertraline et la phenelzine (en) ne semblent montrer aucun effet. Les acides gras oméga-3 pourraient empêcher le passage à l’acte suicidaire et améliorer la dépression43. Cependant, ces résultats sont à prendre avec beaucoup de précaution, le diagnostic de trouble de personnalité borderline est complexe. Il est possible que cette entité reflète plusieurs mécanismes complètement différents. La plupart des études n’ont pas été répliquées. Les effets à long terme des traitements dans cette indication n’ont pas été évalués43.

À cause de la faiblesse de ces données, et le risque d’effets secondaires graves potentiels provenant de certains médicaments, le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) anglais en 2009 a proposé dans ses recommandations « le traitement médicamenteux ne doit pas être utilisé spécifiquement pour les troubles de la personnalité borderline ou pour les symptômes et les troubles du comportement individuels associés à ce trouble44. » Mais le traitement médicamenteux peut être considéré comme un traitement général d’une pathologie associée. Elle suggère, la réévaluation des traitements des personnes avec un trouble de la personnalité borderline qui n’ont pas de comorbidité psychiatrique ou non psychiatrique et qui ont actuellement des traitements prescrits. Cela permettant alors de diminuer et d’arrêter les traitements non nécessaires.

Il n’existe pas de recommandations françaises sur les troubles de la personnalité borderline fin 201245.

Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Trouble de la personnalité borderline de Wikipédia en français (auteurs)


Pour approfondir le sujet :